Rinoplastica primaria: l’importanza dell’approccio conservativo

La rinosettoplastica primaria è il primo  intervento di correzione chirurgica, in ordine cronologico, delle strutture del naso. I problemi da correggere possono essere molteplici, possono essere di ordine estetico e/o funzionale (ostruzione nasale, disturbi respiratori nel sonno, problemi auricolari quali senso di ovattamento, modifica del timbro della voce, per citare i più frequenti), di natura congenita o traumatica. Lo standard chirurgico odierno tende a intervenire su entrambi i fronti, migliorando sia l’aspetto sia la funzionalità del naso. E’ evidente che si tratta di una chirurgia che richiede competenze specifiche e sofisticate nel trattamento chirurgico sia del naso interno che del naso esterno. Per restituire armonia a dimensione e lineamenti del naso, il chirurgo ha a disposizione diversi approcci e diverse tecniche di rimodellamento dei differenti tessuti del naso (approccio aperto, chiuso, ibrido; tecniche di modellamento di: a) naso osseo, b) dorso cartilagineo, c) cartilagini, legamenti e muscoli della punta nasale).

La rinosettoplastica secondaria mira invece a correggere l’aspetto e la funzione del naso dopo la chirurgia.

Le ragioni che possono spingere il paziente che ha deciso di rifarsi il naso a tornare dal chirurgo sono riconducibili a tre cause fondamentali:

• la prima operazione ha prodotto un risultato non del tutto soddisfacente o addirittura ha provocato difetti estetici o respiratori;
• Il primo intervento non ha risolto completamente i problemi individuati;
• Il paziente ha subito un trauma dopo la chirurgia primaria.

Nella rinoplastica open, il chirurgo accede alle strutture nasali tramite un’incisione d’ingresso sulla cute della columella. Sollevando un lembo di cute e tessuti molli, potrà usufruire di una ampia visione a cielo aperto dello scheletro osteocartilagineo del naso. I chirurghi meno esperti e meno specializzati tendono a preferire l’approccio aperto che rende più visibili e accessibili le strutture da modificare.

Ricapitolando, i vantaggi della rinoplastica primaria aperta sono:

• maggior efficacia nei rimodellamenti complessi e nella sutura delle cartilagini;
• maggiore precisione soprattutto nelle rinoplastiche della punta (asimmetrie importanti, punta bulbosa, naso pinzato, punta bifida, deviata, poco proiettata, ecc.).

Gli svantaggi della tecnica open sono invece:

• tempi operatori e di guarigione tendenzialmente più lunghi;
• il chirurgo non ha percezione immediata del risultato della manovra chirurgica sulla zona anatomica trattata;
• la maggiore destabilizzazione delle strutture portanti del naso implica il frequente ricorso a innesti cartilaginei anche prelevati da altre sedi (orecchio, costole) con rischio di complicazioni anche nelle sedi extranasali del prelievo;
• maggior rigidità del naso esterno e gonfiore dei tessuti molli di rivestimento del naso esterno persistente per mesi;
• formazione di eccesso di tessuto fibro-cicatriziale soprattutto della punta che rende il risultato finale meno definito, e a volte francamente tozzo;
• minor naturalezza del risultato e possibile permanenza di cicatrice columellare (ma il rischio è minimo se la tecnica viene eseguita correttamente);
• maggiore complessità tecnica in caso di eventuale revisione.

Parliamo di rinoplastica chiusa o tecnica endonasale, quando il chirurgo effettua le incisioni di ingresso all’interno del naso e quindi espone le aree anatomiche da correggere senza “aprire” il naso. Particolarmente indicata per la correzione di difetti minori, soprattutto a carico della punta, questa tecnica si rileva non ideale in presenza di alterazioni importanti dello scheletro osteocartilagineo del naso, soprattutto della punta. Tuttavia, in mani esperte, permette di ottenere risultati pari se non superiori rispetto alla tecnica aperta anche per deformità complesse della punta.

Vantaggi della rinoplastica primaria chiusa:

• carattere tendenzialmente più conservativo, con minor destabilizzazione delle strutture nasali e un conseguente risultato più naturale e meno “chirurgico”;
• tempi operatori e di guarigione mediamente più brevi;
• nessun rischio di cicatrice esterne visibili poiché le incisioni sono tutte interne.

Gli svantaggi della tecnica chiusa sono invece:

• minor visibilità sull’anatomia dello scheletro con potenziale minor precisione delle manovre correttive (soprattutto se operano chirurghi meno esperti);
• potenziale inadeguatezza nei casi di complessi e nelle revisioni estreme che richiedano procedure ricostruttive avanzate.

Alle due tecniche tradizionali, se ne aggiunge una terza, in uso da ormai oltre una decina d’anni. L’approccio ibrido sintetizza i benefici delle tecniche aperta e chiusa, offrendo diverse possibilità di accesso alle strutture nasali senza incisione columellare. Numero e sede delle microincisioni variano in funzione dell’area da correggere e dell’obiettivo concordato con il/la paziente. Quindi un approccio altamente versatile che permette di personalizzare approcci e tecniche sulla specifica anatomia del paziente.

Vantaggi della rinoplastica ibrida:

• visibilità anatomica e precisione operatoria sostanzialmente paragonabili alla tecnica open (a cielo aperto);
• minore invasività e maggior rapidità di guarigione grazie a: 1) assenza di cicatrici esterne; 2) minore impatto sul drenaggio linfatico soprattutto della punta nasale, 3) ridotta area di dissezione del naso esterno che viene limitata alle sole aree da correggere lasciando “indisturbate” le aree che non necessitano di alcuna correzione;
• esattezza e precisione nell’esecuzione delle manovre operatorie grazie ai tagli modulati che consentono di intervenire esattamente dove occorre;
• minore incidenza di eventi sfavorevoli o complicazioni, quindi meno rischi di insoddisfazione e dunque minore incidenza di revisione post-chirurgica.